Risikoselektion als Folge von Einkaufsmodellen im deutschen Gesundheitswesen

Prinzipiell ist im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung das Kollektivvertragsrecht inklusive Kontrahierungszwang das vorherrschende Prinzip der vertraglichen Vereinbarungen zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern. Bestimmte gesetzliche Regelungen, z.B. die integrierte Versorgung gemäß §140 a-f SGB V, erlauben allerdings den Abschluss von Direktverträgen zwischen Krankenkassen uns Leistungserbringern. Diese Direktverträge, auch Einkaufsmodelle genannt, können in den derzeit im Aufbau befindlichen Disease-Management-Programmen eingesetzt werden. Aufgrund des Datenaustausches zwischen den Krankenkassen und den Leistungsanbietern, insbesondere den niedergelassenen Vertragsärzten, erhalten die Krankenkassen in diesen Programmen und Einkaufsmodellen allgemein weitaus mehr und detailliertere Informationen über ihre Versicherten als bisher. Insbesondere sind hier Diagnose- und Kostendaten aus dem ambulanten Bereich zu nennen. Krankenkassen können diese Daten versichertenbezogen aggregieren und somit Profile ihrer Versicherten erstellen, die eine Unterscheidung nach Kostengesichts-punkten zulassen. Wird diese Differenzierung der Versicherten zur Beeinflussung ihrer Kassenwahlentscheidung genutzt, so spricht man von Risikoselektion. Die vorliegende Arbeit beschreibt zunächst das deutsche Gesundheitswesen, um dann darzulegen, dass bereits jetzt die gesetzlichen Grundlagen und Voraussetzungen existieren, um Einkaufsmodelle umzusetzen. Es wird dargestellt, dass diese Grundlagen und Voraussetzungen aufgrund der von verschiedenen Seiten – u.a. Politik, Wissenschaft und Krankenkassen – geforderten Erweiterung der Möglichkeiten zum Abschluss von Direktverträgen noch ausgebaut werden. Im nächsten Schritt wird aufgezeigt, dass Einkaufsmodelle die Gefahr der Risikoselektion beinhalten und sich diese Gefahr im Vergleich zu den derzeitigen Kollektivverträgen deutlich erhöht. Anschließend erfolgt eine umfassende Darstellung der zur differenzierten Auswahl der Versicherten geeigneten Instrumente sowie der zur Unterscheidung der Versicherten verfügbaren Indikatoren. Hierbei werden nicht nur bereits in Deutschland verwendete Indikatoren betrachtet, sondern erstmals auch die Möglichkeit des Einsatzes komplexer, vorwiegend in den USA entwickelter Indikatoren näher beleuchtet. Auch wird aufgezeigt, mit welchen Mitteln und Methoden dieser Einsatz nachgewiesen werden kann. Abschließend wird dargestellt, mit welchen Mitteln eine Verhinderung der Risikoselektion möglich ist, wobei nicht nur auf den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich fokussiert wird, sondern auch die Übertragung der Aufsichtsfunktion auf verschiedene Institutionen erörtert wird.

In the German health care system, usually all of the sickness funds have to contract with associations of providers collectively. Certain exeptions allow a single sickness fund to contract with a single provider or a group of providers; this is called as a purchasing model. As a consequence of these direct contracts, the sickness funds receive much more data than currently about their enrollees, especially from office-based physicians. The sickness funds are able to aggregate the data to distinct their enrollees concerning morbidity and costs. The dissertation shows the conditions of direct contracting and the consequences of these pruchasing models. One of the main possible consequences is risk selection by the sickness funds among their enrollees and applicants. The instruments and indicators, which can be used for risk selection, are discussed in detail, especially the use of patient classification systems based on diagnoses. It is explained, how risk selection can be detected and proved. Different methods of preventing risk selection are discribed, among these methods, a morbidity-oriented risk structure compensation scheme seems to be the most promising.